出前講演申込み

申込書〔お申込みおよびお問い合わせは〕 TELまたはFAXにて：０４２６－２５－５６６７ E-mail：mnet97@bd.mbn.or.jp にて事務局まで・ボタンがあるところは「必要なボタン」を押して下さい。また、□のところは必要な項目を記入して下さい。最後に一番下にある「送信ボタン」を押して下さい。
■講演日	第１希望	（）月（）日（）曜日午前・午後　時分より
	第２希望	（）月（）日・（）曜日午前・午後　時分より
■会場名
■住所（会場）	〒: 住所: TEL:
■演題（希望するテーマ）
■参加予定人数	約（）人くらい
■申込団体名
■申込施設住所
■担当部署		■TEL	■FAX
■連絡担当者
■備考（ご連絡欄）

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